Nom	Sous-catégorie	Type	Nature	Statut	Email	Date de modification
CHARPENTIER Gilles	Arbitre / Jeune arbitre	Technique	Nouvelle demande	Contrôle à effectuer Pièce(s) manquante(s) : - Photocopie d'une pièce officielle d'identité - Certificat médical tamponné et signé - Photo d'identité à jour de la personne	Envoyé	04/05/22 à 12h21
BUROCHAIN Ethan	Libre / U16 (- 16 ans)	Joueur	Renouvellement	En attente signature club	Lu	02/05/22 à 15h13
TEST Dirigeantmineur	Dirigeant / Dirigeant	Dirigeant	Nouvelle demande	Prise de contact	Envoyé	29/04/22 à 09h40
CHARPENTIER Gilles	Arbitre / Jeune arbitre	Technique	Nouvelle demande	Contrôle à effectuer Pièce(s) manquante(s) : - Photocopie d'une pièce officielle d'identité - Certificat médical tamponné et signé - Photo d'identité à jour de la personne	Lu	04/05/22 à 12h21
BUROCHAIN Ethan	Libre / U16 (- 16 ans)	Joueur	Renouvellement	En attente signature club	Envoyé	02/05/22 à 15h13
TEST Dirigeantmineur	Dirigeant / Dirigeant	Dirigeant	Nouvelle demande	Prise de contact	Envoyé	29/04/22 à 09h40

Raphael ARRANTE PAULMIER

Catégorie : Libre / U13 (- 13 ans) Nature : Nouvelle demande

Statut : Contrôle à effectuer

Formulaire en ligne : https://demat-ui-qua.fff.fr/demat/nouvelle-licence?token=375ae575-1200-4e7a-8612-d015989ec702

Date d'envoi de la demande : 12/05/2021

Civilité

Genre Nom Prénom Né(e) le Code postal ville de naissance Ville de naissance Pays de naissance Nationalité Pays de nationalité

Masculin ARRANTE PAULMIER Raphael 26/09/2000 41200 ROMORANTIN LANTHENAY France FR France

Adresse

Rue Complément Lieu-dit Code postal Ville Pays de résidence

3 bis rue des templiers 41130 GIEVRES France

Contact

Téléphone domicile Mobile personnel Email principal

0761233556 0761233556 raphaelarrante@orange.fr

Assurances

Souscription aux garanties complémentaires

Non

Cotisation en ligne

Paiement de la cotisation en ligne

Non

PIÈCES JUSTIFICATIVES

Photocopie d'une pièce officielle d'identité Certificat médical tamponné et signé Photo d'identité à jour de la personne

SIGNATURE ÉLECTRONIQUE DU REPRÉSENTANT

Représentant habilité du club*

Je certifie que les informations figurant sur la présente demande ainsi que les pièces fournies sont exactes et engagent la responsabilité du club.